ASUHAN INTRA NATAL CARE

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KOMPREHENSIF PADA NY”N” DENGAN

 PRESENTASE BELAKANG KEPALA DI

 PONDOK SAKINAH MAGELANG

TANGGAL 03 APRIL 2016

No. Register                : 758

Tanggal masuk            : 3 April 2016                          jam 11.00 wib

Tanggal partus             : 3 April 2016                          jam 12.15 wib

Tanggal pengkajian     : 3 April 2016                          jam 11.30 wib

Nama pengkaji            : MUTIARA

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

            Nama               : Ny “N” / Tn “K”

            Umur               :26 tahun / 30 tahun

            Nikah              : 1 kali

            Suku                : Jawa

            Agama             : islam / islam

            Pendidikan      : SMP / SMU

            Pekerjaan         : IRT / Guru SD

            Alamat                        : Sangubanyu Utara RT 01/RW.12

KALA l

SUBJEKTIF (S)

Ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran, HPHT tanggal 9 juli 2015. Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang di sertai pengeluaran lendir dan darah serta sifatnya hilang timbul. Pergerakan janin di rasakan ibu kuat pada sebelah kiri. Ibu tidak pernah menderita penyakit yang mengganggu kehamilannya

.

OBJEKTIF (O)

G3 P2 A0 dengan HTP tanggal 16 April 2016. TTV : TD 120/80 meHg. N : 80 x/i. S : 36,5 ^oC , P : 24 x/i. Ekspresi wajah nampak meringis, tidak oedema, konjungtiva merah muda, tidak ada pembesaran vena jogularis, kelenjar limfe dan tyroid, payudara simetris kiri kanan, puting susu menonjol, serta terdapat kolostrum bila aerola di pencet mammae di pencet, abdomen tidak ada bekas operasi, striae livid, serta palpasi Ll : 3 jrbpx (32 cm), Lll : PUKA, Llll : kepala, LlV : BDP dan Auskultasi djj : 140 x/i ekstremitas atas bawah tidak ada varices. Pada pemeriksaan dalam pada tanggal 03 April 2016 jam 11.00 wib

·         Vulva dan Vagina tidak ada kelainan

·         Posio linak dan tipis

·         Pembukaan 4 cm

·         Ketuban (+)

·         UUK depan

·         Hodge II

·         Presentase kepala

·         Panggul kesan normal

·         Pengeluaran darah dan lendir

ASSESMENT (A)

Diagnosa : G3 P2 A0, gestasi 38 minggu 2 hari, situs memanjang, PUKA presentase kepala, BDP, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala l Fase aktif

PLANNING (P)

Tanggal 3 April 2016              jam 11.30 wib

1.      Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kantong kemih dan cuci sela-sela alat genetalia ; ibu mengerti dan mau melakukannya

2.      Menjelaskan pengaruh nyeri  ; ibu mengerti dan dapat beradaptasi

3.      Mengajarkan ibu teknik relaksasi dan pengaturan nafas terutama pada saat kontraksi ; ibu mengerti dan mau melakukannya

4.      Menganjurkan ibu untuk miring kiri ; ibu mau melakukannya

5.      Memberi intake cairan dan makanan pada ibu ; keluarga bersedia

6.      Mengobservasi his, djj, nadi serta melakukan pemeriksaan dalam

JAM	HIS	DJJ	N
11.00	3x10(30.35)	130 x/i	80 x/i
12.00	4x10(30.35)	136 x/i	82 x/i
12.30	4x10(40.45)	140 x/i	84 x/i

Pada pemeriksaan dalam tanggal 03 April 2016 jam 12.30

·         Vulva dan Vagina tidak ada kelainan

·         Porsio tidak teraba

·         Pembukaan lengkap

·         Ketuban (-)

·         Presentase kepala

·         UUK depan

·         Hadge lV

·         Panggul kesan normal

·         Pelepasan lendir, darah

7.      Mendokuntasikan hasil pemantauan dalam patograf

KALA ll

SUBJEKTIF (S)

    Ibu merasakan ingin BAB, sakitnya bertambah sering dan kuat serta ada keinginan untuk meneran

OBJEKTIF (O)

Perineum menonjol, vulva dan cinus membuka, kontraksi uterus 4x10 menit durasi 40-45 detik, djj terdengar jelas dengan frekuensi 140 x/i. Pada pemeriksaan dalam (VT) jam 21.30 wib:

·         Vulva dan vagina tidak ada kelainan

·         Porsio tidak teraba

·         Pembukaan lengkap

·         Ketuban (-)

·         Presentase kepala

·         Uuk kanan depan

·         Panggul kesan normal

·         Pelepasan lendir dan darah

ASSESMENT (A)

Diagnosa : perlangsungan KALA II

PLANNING (P)

Tanggal 03 April 2016            jam 12.30 wib

1.      Melihat tanda gejala ll (dor-an, tek-nus,per-jon,vul-ka)

2.      Menyiapkan alat partus set. Larutan clorin 0,5%, DTT, tempat plasenta serta tempat sampah (kering dan basah)

3.      Mengajarkan pada ibu cara meneran saat adanya HIS ; ibu mengerti dan melakukannya

4.      Memasang handuk di atas perut ibu ; telah di lakukan

5.      Memasang doek steril di bawah bokong ; telah di lakukan

6.      Memimpin persalinan, sokong perineum dan menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat

7.      Membersikan mulut, hidung, dan muka bayi ; prosedur di lakukan

8.      Memeriksa lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat

9.      Menunggu kepala mekakukan putaran faksi luar

10.  Melahirkan bahu secara biparretat ; tarik ke bawa     untuk bahu depan lalu ke atas untuk bahu belakang.

11.  Melahirkan badan bayi dengan sangga susur ; bayi lahir spontan dengan PBK dimana JK : Laki-laki tanggal 03 April 2016 jam 12.50 wib

12.  Menjepit tali pusat pada klem pertama 3 cm dari pangkal pusat kemudian 2 cm dari vulva kemudian potong tali pusat diantara kedua klem, lalu ikat dengan benang DTT

13.  Mengeringkan dan bungkus bayi dengan kain kering

14.  Menyerahkan bayi pada ibunya untuk melakukan IMD ; prosedur di lakukan

KALA lll

SUBJEKTIF (S)

Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah

OBJEKTIF (O)

Bayi lahir spontan menangis kuat pada tanggal 03 April 2016 jam 12.50 wib dengan JK : laki-laki, A/S : 8/10. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bulat) serta TFU setinggi pusat

ASSESMENT (A)

Diagnosa : perlangsungan KALA III

PLANNING (P)

       Tanggal 3 April 2016       jam 12.55 wib

1.      Memeriksa uterus untuk memastikan janin tunggal atau ganda ; janin tunggal

2.      Melakukan manajemen aktif KALA lll ; suntik oksitosin, melakukan PTT lalu lahirkan plasenta dengan memutar searah jarum jam

3.      Memeriksa kelengkapan plasenta sambil melakukanmasase fundas ; plasenta lahir lengkap (selaput ketuban, kotiledan, insersi lati pusat)

4.      Memasukkan plasenta ke dalam kantong yang yang telah di sediakan ; prosedur di lakukan

5.      Memeriksa jalan lahir ; tidak ada rupture atau laserasi dan perdarahan ± 150 cc

6.      Mengobservasi kontraksi uterus ; uterus teraba keras dan bulat

7.      Mengobservasi TTV (TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/i, S : 36,7 ºc, P : 22 x/i)

KALA lV

SUBJEKTIF (S)

            Ibu mengeluh kelelahan

OBJEKTIF (O)

Plasenta dan selaput lahir lengkap Jam 12.55 wib. Kontrasi uterus baik, KU ibu dan bayi baik, TFU setinggi pusat, perdarahan ± 150 cc, serta TTV dalam batas normal (TD : 120/80 mmHg N : 80 x/i S : 36,7 ºc P : 24 x/i)

ASSESMENT (A)

            Diagnosa : perlangsungan KALA lV

PLANNING (P)

Tanggal 3 April 2016             Jam 13.00 wib

1.      Memeriksa jalan lahir ; tidak ada laserasi

2.      Merawat tali pusat ; prosedur di lakukan

3.      Menciptakan rasa nyaman pada ibu ; prosedur di lakukan

4.      Mengobservasi TFU ; 2 jari bawah pusat

5.      Menimbang bayi, panjang bayi, salep mata dan memberikan vit. K ; BB : 3200 gram, PB : 49 cm, salep mata dan vit. K pada paha kiri

6.      Memberi makan dan minum pada ibu ; keluarga siap membantu

7.      Mengobservasi TD, N, TFU, kontraksi uterus, kantong kemih, dan perdarahan

Jam Ke	Waktu	TD	N	S	TFU	Kotraksi Uterus	Perdarahan
I	13.05	120/80	80 x/i	36,7o c	2 jrbpt	Baik	± 100 cc
	13.20	120/80	82 x/i		2 jrbpt	Baik	± 80 cc
	13.35	120/80	80 x/i		2 jrbpt	Baik	± 30 cc
	13.50	110/80	78 x/i		2 jrbpt	Baik	± 20 cc
II	14.20	120/80	78 x/i		2 jrbpt	Baik	± 10 cc
	14.50	120/80	80 x/i	36,7o c	2 jrbpt	Baik	± 5 cc

8.      Mengembalikan bayi pada ibunya untuk di susui ; ibu menyusui bayinya

9.      Melengkapi patograf