ASUHAN ANTENATAL CARE

ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF ANTENATAL CARE

 PADA NY”N” DENGAN GESTASI 35 MINGGU 6 HARI

DI PONDOK BERSALIN SAKINAH MAGELANG

 TANGGAL 17 MARET 2016

No. Register                :

Tanggal Kunjungan     : 17 Maret 2016                      jam 10.00 wib

Tanggal Pengkajian     : 17 Maret 2016                       jam 10.15 wib

Nama Pengkaji            : MUTIARA

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.    Identitas Istri/Suami

Nama                     : Ny “N” / Tn “K”

Umur                     : 26 tahun / 30 tahun

Nikah                    : 1 kali

Suku                      : Jawa

Agama                   : Islam / Islam

Pendidikan                        : SMP / SMU

Pekerjaan               : IRT / Guru SD

Alamat                  ; Sangubanyu Utara RT.01/RW.12

B.     Riwayat Kehamilan Sekarang

G3P2A0,HPHT tanggal 09 juli 2015,HTP tanggal 16 april 2016,umur kehamilannya 35 minggu 6 hari,kunjungan ANC sebanyak 6x,mendapatkan imunisasi TT 2x,selama kehamilan ibu tidak pernah merasakan 9 tanda bahaya kehamilan.

C.     Riwayat Reproduksi

1.      Menarche              : 14 tahun

2.      Siklus                    : 28-30 hari

3.      Lamannya             : 5-7 hari

4.      Dismenorhea         :  -

D.    Riwayat Kesehatan Lalu

Tidak ada riwayat penyakit jantung,hipertensi,asma,DM,ibu juga tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat-obatan,ibu tidak pernah dioperasi sebelumnya.

E.     Riwayat Psikologis,Ekonomi dan Spritual

Suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ibu,pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami,penghasilan suami cukup untuk membiayaai kebutuhan sehari-hari dan ibu selalu berdoa kepada Allah SWT untuk keselamatannya dan bayinnya.

F.      Riwayat Kebutuhan Dasar

1.    Kebutuhan Nutrisi

a.       Sebelum hamil

1)      Makan :3x sehari dengan porsi 1piring (nasi,lauk,dan sayur )

2)      Minum : 7-8 gelas perhari

b.      Selama hamil

1)      Makan : porsi makan meningkat dari sebelum hamil

2)      Minum :8-9 gelas perhari

2.    Kebutuhan Eliminasi

a.       Sebelum hamil

1)      BAK : 4-5 kali sehari

2)      BAB : 1 kali sehari

b.      Selama hamil

1)      BAK : Dengan semakin tuannya kehamilan   menyebabkan bagian terendah janin menekan atau mendesak kandung kemih sehingga ibu lebih sering berkemih.

2)      BAB : 1 kali sehari

3.    Kebutuhan Istirahat

a.       Sebelum hamil

1)      Tidur siang : 1-2 jam sehari

2)      Tidur malam :6-8 jam

b.      Selama hamil

a.       Selama hamil kebutuhan istirahat ibu berkurang,agak sedikit terganggu dengan semakin besarnya perut.

4.    Personal Hygiene

a.       Mandi 2x sehari

b.      Keramas 3x seminggu

c.       Ganti pakai 2x sehari

G.    Pemeriksaan Fisik

1.      Keadaan ibu baik

2.      TTV (TD :110/80 mmHg, N : 80x/i, P : 24x/i, S : 36,5°C )

3.      Antropometri

a.       BB             : 58 kg

b.      TB             : 152 cm

c.       LILA         : 25 cm

4.      Kepala

a.       Inspeksi     : kepala bersih

b.      Palpasi       : tidak ada benjolan dan nyeri.

5.      Mata

a.       Inspeksi     : kongjungtiva merah muda,sclera putih

6.      Hidung

a.       Inspeksi     : tidak ada polip

7.      Mulut

a.       Inspeksi     : bibir lembab,tidak pecah-pecah tidak ada caries pada gigi

8.      Leher

a.       Inspeksi     : tidak tampak pembesaran kelenjer

b.      Palpasi       : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,limfe,dan vena jogularis.

9.      Payudara

a.       Inspeksi     : puting susu terbentuk,hiperpigmentasi pada areola

b.      Palpasi       : tidak ada masa belum ada colostrume

10.  Abdomen

a.       Inspeksi     : tampak linea nigra,strea alba dan tidak ada bekas operasi

b.      Palpasi      

1)      LI       : bokong (29 cm )

2)      LII      : PUKA

3)      LIII    : kepala

4)      LIV    : BAP

c.       Auskultasi : DJJ terdengar kuat,jelas dan teratur pada kuadran kanan dengan frekuensi 140x/i

11.  Vulva

a.       Inspeksi    : tidak tampak oedema dan tidak ada pembesaran vena

12.  Ekstermitas bawah

a.       Inspeksi dan palpasi         : tidak oedema ,varises dan refleks patella (+)

13.  Pemeriksaaan lab

a.       HB           : 11 gr%

b.      Pro            : -

c.       Red          : -

d.      GD           : A

LANGKAH II.IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa         : G3P2A0,gestasi 35 minggu 6 hari,PUKA,presentase   kepala,BAP,situsmemanjang,intrauterin,tunggal,hidup,keadaan ibu dan janin baik.

1.      G3P2A0

DS       : Ini kehamilan ketiga dan tidak pernah keguguran

DO      : Tampak strea alba dan tonus otot kendor

Analisa dan Interpretasi Data

            Ini kehamilan ketiga,hal ini menandakan hasil pemeriksaan fisik ditemukan strea alba,,dan tonus otot kendor,strea alba pada daerah abdomen yang disiapkan oleh pengaruh hormone,sehingga kulit perut berubah warna (ilmu kebidanan hal : 97-98 ).

2.      Gestasi 35 Minggu 6 Hari

DS       : HPHT tanggal 09 juli 2015

DO      : TFU 1 Jrbpx (29cm )

              Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Analisa dan Interpretasi Data

            Dari HPHT tanggal 09 juli 2015 sampai tanggal pengkajian tanggal 17 maret 2016,maka umur kehamilan ibu adalah 35 minggu 6 hari.Pembesaran perut pada dasarnnya disebabkan oleh hipertropi otot polos uterus,disamping itu serabut-serabut kolagen yang adapun menjadi higroskopik akibat meningkatnnya kadar ekstrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin (Ilmu kebidanan,hal 89 ).

3.      PUKA

DS       : Pergerakan janin kuat terutama pada perut sebelah kiri

DO      : Pada palpasi LII teraba punggung janin sebelah kanan.

Analisa dan Interpretasi Data

            Pergerakan janin kuat pada perut sebelah kiri,leopold dua teraba tahanan keras seperti papan pada sisi kanan perut ibu.Auskultasi DJJ terdengar keras,kuat pada kuadran kanan dimana tidak sesuai dengan nadi ibu hal ini menandakan punggung janin sebelah kanan.

4.      Presentase Kepala

DS       : -

DO      : Palpasi leopold III bagian terendah janin adalah kepala

Analisa dan Interpretasi Data

            Palpasi leopold III teraba bagian keras,bundar dan melenting,hal ini menandakan bahwa janin presentase kepala (Ilmu kebidanan,hal 56 )

5.      BAP

DS       : -

DO      : Leopold IV,kedua ujung jari masih bertemu

Analisa dan Interpretasi Data

            Pada palpasi leopold IV kedua ujung jari tangan masih bertemu (convergen ) dimana bagian terendah masih bisa bergerak,hal ini berarti bagian terendah janin belum bergerak dalam panggul.

6.      Situs Memanjang

DS       : Pergerakan janin kuat disebelah kirih bawah perut ibu

DO      : Pada pemeriksaan leopold didapat :

a.       LI           : TFU 1 Jrbpx

b.      LII          : PUKA

c.       LIII        : Kepala

d.      LIV        : BAP

Analisa dan Interpretasi Data

            Pada saat palpasi leopold I teraba bokonhg dan leopold III teraba kepala,sehingga posisi janin sejajar dengan sumbu panjang ibu yang disebut situs memanjang (Mules 2009 :263 )

7.      Intrauterine

DS       : Tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil

DO      : TFU 1 Jrbpx

              Pemeriksaan perut sesuai umur kehamilan

Analisa dan Interpretasi Data

            Bagian uterus merupakan tempat pertumbuhan dan perkembangan janin dalam korpus utrin dimana bagian dari hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang hingga aterm tampa menyebabkan adaanya rasa nyeri (Ilmu kebidanan hal 155).

8.      Tunggal

DS       :Pergerakan janin kuat dirasaka disebelah kiri

DO       :Pada saat palpasi teraba 1 bagian kepala,1 bokong,dan 1               punggung.Auskultasi DJJ terdengar jelas pada salah satu kuadran kanan bawah dengan frekuensi 140x/i

Analisa dan Interpretasi Data

                       Pembesaran perut sesuai umur kehamilan,teraba bagian janin  yaitu kepala pada kuadran bawah perut ibu dan bokong pada kuadran atas perut ibu serta punggung disisi kanan dan bagian-bagian kecil janin disebelah kiri.

                       Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran bawah kanan abdomaen,hal ini menunjukkan janin tunggal (Sarwono,Ilmu Kebidanan,Hal 129 )

9.      Hidup

DS       : Ibu merasakan janinnya bergerak kuat

DO      : DJJ terdengar jelas kuat dengan dengan frekuensi 140x/i

Analisa dan Interpretasi Data

            Salah satu tanda pasti kehamilan dan janin hidup adalah dari bunyi jantun janin serta pergerakannya (Ilmu Kebidanan hal 129 )

10.  Keadaan ibu dan janin baik

DS       : Ibu merasa pergerakan janinnya kuat

DO      : TTV dalam batas normal

a.       TD          : 110/80 mmHg

b.      N                        : 80x/i

c.       P             : 24x/i

d.      S             : 36,7°C

DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 140x/i

Analisa dan Interpretasi Data

Pergerakan janin dirasakan sejak usia kehamilan 5 bulan dan DJJ terdengar jelas,kuat dan teratur dengan frekuensi 140x/i.KU ibu ditandai dengan TTV dalam batas normal hal ini menunjukkan keadaan ibu dan janin baik (Varney buku saku,hal 89 ).

LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

            Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI

            Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

 Tujuan :   1. Kehamilan aterm (37- 42) minggu

 2. Kedaan ibu dan janin baik

  Kriteria : 1. Kehamila aterm (37- 42 ) minggu

                2. TTV dalam batas normal.

a. TD : sistole 100-120 mmHg

                               diastol 70-90 mmHg

b.    N : 60-90x/menit

c.    P : 16-28 x/menit

d.   S : 36,5-37,5 °C

3. DJJ 120 – 160 x/i

4. TFU 32 – 34 cm

INTERVENSI

1.        Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu.

Rasional : agar mengatahui keadaan dan janinnya.

2.        Beri KIE tentang

a.       Tanda bahaya kehamilan

Rasiaonal : dengan mengetahui ia dapat beantisipasi pada kehamilannya.

b.      Tanda-tanda persalinan

Rasiaonal : agar ibu dapat segera ke tenaga kesehatan bila ibu merasakan tanda-tanda tersebut.

c.       Persiapan persalinan.

Rasional : untuk memudahkan jika sewaktu-waktu ibu sudah mau bersalin.

3.        Lakukan pendidikan kesehatan tentang tablet Fe 60 mg (2x1) dan vitamin B1 dan B12 (3x1) diminum secara teratur.

Rasional : mencegah anemia pada waktu hamil dan mencegah pendarahan swakru persalinan.

4.        Beri support mental dan spiritual pada ibu.

Rasiaonal : agar ibu lebih bersemagat dalam menghadapi persalinan nanti.

5.        Follo up (1 minggu lagi) baik tidak ada keluhan.

Rasional : untuk mengetahui perkembangan janinnya.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 17 Maret 2016                                          Jam 10.20 wib

1.    Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu.

Hasil : ibu mengetahui keadaannya dan janninya.

2.    Memberika KIE tentang

a.       Tanda bahaya kehamilan.

1.      Sakit kepala hebat dan menetap.

2.      Penglihatan kabur.

3.      Mual dan muntah terus-menerus.

4.      Nyeri perut yang hebat.

5.      Pergerakan janin kurang.

6.      Oedema pada wajah dan tungakai.

7.      Pendarahan pervaginam.

8.      Demam.

9.      Kejang.

b.      Tanda-tanda persalinan.

1). Nyeri perut tembus kebelakang teratur minimal 2-3 kali dalam 10 menit.

2). Nyeri disertai pengeluaran lendir dan darah.

3). Adanya pengeluaran lendir dan darah.

c.   persiapan persalinan.

B : bidan            : ibu dan keluarga harus menentukan tempat persalinan    dimana  dan penolong persalinan nanti.

A : Alat             : bahan-bahan dan perlengkapan ibu dan bayi harus sudah disiapkan.

 K  : keluarga     : siapa yang mendampingi ibu saat bersalin.

 S  : Surat          : persiapan surat rujukan jika sewaktu-waktu pada saat   persalinan terjadi hal yang tidak diinginkan.

 O : Obat           : persiapan obat-obatan esensial pada saat ibu dan bayi dirujuk.

 K : kendaraan   : persiapan kendaraan jika sewaktu-waktu ada sesuatu hal yang ingin diberi.

 U : uang           :persiapan dana jika sewaktu-waktu ada sesuatu hal yang ingin dibeli.

 DA : doa,darah : memberikan suport spiritual pada ibu dan keluarga agar selalu berserah diri pada Allah. Keluarga yang siap untuk mendonorkan darahnya jika sewaktu-waktu, ibu melahirkan transfusi darah.

Hasil : ibu mengerti, mau melakukan dan akan mempersiapkan semuanya.

3.             Melakukan pendidikan kesehatan tentang tablet Fe 60 mg (2x1). Dan multivitamin B1 dan B12 (3x1) diminum secara teratur.

Hasil : ibu mengerti dan akan meminumnya.

4.             Memberikan support mental dan spritual pada ibu.

Hasil : ibu mengerti dan akan selalu berdoa kepada Tuhan untuk keselamatan dirinya dan janinnya.

5.             Follow up (1 minggu lagi)

Hail : ibu akan datang satu minggu lagi.

LANGKAH VII. EVALUASI

            Tanggal 17 Maret 2016                                   Jam 10.25 wib

1.      Proseskehamilan berlangsung normal dengan umur kehamilan 35 minggu 6 hari.

2.      TTV dalam batas normal.

TD : 110/80 mmHg

N   : 80 x/i

P    : 28 x/i

S    : 36, 5°C

3.      Keadaan janin baik dan DJJ 140 X/I

4.      Tidak ditemukan tanda bahaya dalam kehamilan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

TANGGAL 17 MARET 2016

SOAP

No. Register                :

Tanggal kunjungan      : 17 Maret 2016                       jam 10.00 wib

Tanggal pengkajian     : 17 Maret 2016                       jam 10.15 wib

Nama pengkaji            : MUTIARA

SUBJEKTIF (S)

            HPHT tanggal 09 juli 2015, ini kehamilan ketiga dan tidak pernah keguguran, ibu mendapatkan suntikan TT sebanyak 2x, pergerakan janin kuat dirasakan dibagian kiri pada abdomen, ibu tidak pernah merasakan nyeri serta tidak mengkomsumsi obat-obatan tampa resep dokter/bidan, dan tidak mengkomsumsi jamu selama hamil.

OBJEKTIF(O)

            G3P2A0, HTP tanggal 16 april 2016, KU ibu baik, kesadaran compasmentis, TTV dalam batas normal (TD :110/80 mmHg, N : 80x/i, P : 28x/i, S: 36,5°C ).Abdomen tampak strea alba, linea nigra tidak ada bekas operasi, tonus otot perut kendor, palpasi leopold 1 :TFU 1 jrbpx (29 cm),leopold 2 : PUKA, leopold 3 : kepala, leopold 4: BAP, ekstermitas bawah tidak ada oedema dan varises, refleks patella positif kiri dan kanan, Hb :11g%, keadaan janin baik dengan DJJ 140x/i

ASSESMENT (A)

Diagnosa : G3P2A0, gestasi 35 minggu 6 hari, PUKA, presentase kepala,BAP, situs memanjang, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.

PLANNING (P)

Tanggal 17 Maret 2016                                                           jam 10.20 wib

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu; ibu mengetahui keadaannya dan janinya.

2.      Memberikan KIE tentang tanda bahaya kehamilan, tanda-tanda persalinan, ibu mengerti dan bersedia datang ke BPM atau petugas kesehatan bila mengalami hal-hal yang tidak wajar.

3.      Melakukan pendidikan kesehatan tentang tablet Fe 60 mg (2x1). Dan multivitamin B1 dan B12 (3x1) diminum secara teratur; ibu mengerti dan akan meminumnya.

4.      Memberikan support mental dan spritual pada ibu; ibu mengerti dan akan selalu berdoa kepada Tuhan untuk keselamatan dirinya dan janinnya.

5.      Follow up (1 minggu lagi); ibu akan datang satu minggu lagi.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

TANGGAL 26  MARET 2016

SOAP KE-2

No. Register                :

Tanggal kunjungan      : 26 Maret 2016                       jam 11.00 wib

Tanggal pengkajian     : 26 Maret 2016                       jam 11.10 wib

Nama pengkaji            : MUTIARA

SUBJEKTIF (S)

            Pergerakan janin ibu aktif, ibu tidak ada keluhan apa-apa, ibu rutin minum tablet Fe dan multivitamin B1 dan B12 nya.

OBJEKTIF (O)

            KU ibu baik, TTV (TD :110/80 mmHg, N : 80x/i, P : 28x/i, S : 36,7°C ). Kongjungtiva merah mudah, sklera putih, tonus otot perut tampak tegang palpasi L1 : TFU 2jrbpx (31 cm ), L2 :PUKA, L3 : kepala, L4 : BDP, DJJ: 140x/i. Ekstermitas atas dan bawah tidak ada oedema dan varises.

ASSESMENT (A)

Diagnosa : G3P2A0, gestasi 37 minggu 1 hari, PUKA, presentase kepala, BDP, situs memanjang, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.

PLANNING (P)

Tanggal 26 Maret 2016                       jam 11.20 wib

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengetahui keadaanya dan janinnya baik dan sehat

2.      Menganjurkan ibu agar tablet Fe dan multivitamin dilanjutkan meminummnya ; ibu mengerti

3.      Memberikan support mental dan spritual ; ibu berserah diri kepada Allah SWT.

4.      Memberitahu ibu apakah persiapan persalinannya sudah disiapkan ; ibu telah mempersiapkan segala sesuatunnya.

5.      Memberitahukan kembali tentang tanda persalinan ; ibu masih mengingat tentang penjelasan sebelummnya.

6.      Follow up (1 minggu lagi ).

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

TANGGAL 3 APRIL 2016

SOAP KE-3

No. Register                :

Tanggal kunjungan      : 3 April 2016                          jam 09.30 wib

Tanggal pengkajian     :  3 April  2016                        jam 09.35 wib

Nama pengkaji            :MUTIARA

SUBJEKTIF (S)

Ibu merasa perutnya sudah mulai kencang-kencang, pergerakan janin aktif, tidak ada pengeluaran air dari jalan lahir terdapat sedikit lendir dan sedikit darah

OBJEKTIF (O)

KU ibu baik, kesadaran compasmentis, TTV dalam batas normal (TD :110/80 mmHg, N : 80x/i, P : 28x/i, S: 36,5°C ).Abdomen tampak strea alba, linea nigra tidak ada bekas operasi, tonus otot perut kendor, palpasi leopold 1 :TFU 3 jrbpx ( 32cm),leopold 2 : PUKA, leopold 3 : kepala, leopold 4: BDP, keadaan janin baik dengan DJJ 140x/i, His masih 1x dalam 10 menit durasi 20-25 detik, terdapat sedikit pengeluaran lendir dan darah.

Pemeriksaan dalam tanggal 3 april 2016         jam 09. 38 wib

a.       Vulva dan vagina tidak ada kelainan

b.      Vorsio tebal

c.       Pembukaan 1 cm

d.      Ketuban (+)

e.       Presentase kepala

f.       Penurunan H.I

g.      Molage (-)

h.      Penumbungan (-)

i.        Kesan panggul normal

j.        Pelepasan lendir dan darah

ASSESMENT (A)

Diagnosa : G3P2A0, gestasi 38 minggu 2 hari, PUKA, presentase kepala, BDP, situs memanjang, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik

.

PLANNING (P)

Tanggal 3 april 2016                           jam 09.40 wib

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada keadaan ibu dan janinnya baik

2.      Menjelaskan penyebab kencang-kencang yang dialami ibu ; ibu mengerti dan berusaha beradaptasi dengan nyeri.

3.      Mengajarkan tehnik relaksasi dan pengaturan napas saat terasa sakit ;ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

4.      Mengajarkan ibu cara memantau kontraksi ; ibu mengerti

5.      Memberikan support pada ibu agar lebih semangat lagi menghadapi persalinan ; ibu sangat bersemangat.

6.      Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan ; ibu mengerti dan melakukannya.