PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIP
PADA NY”N” DENGAN BAYI
BARULAHIR
DI PONDOK SAKINAH MAGELANG
TANGGAL
4 APRIL 2016
No.
Register :
Tanggal
Masuk : 3 April 2016 jam 09.30 wib
Tanggal
Lahir
: 3 April 2016 jam 12.50 wib
Tanggal
Pengkajian : 4 April 2016 jam
08.00 wib
Nama
Pengkaji : MUTIARA
IDENTITAS DATA DASAR
A. Identitas
Bayi
Nama
: Bayi Ny “N”
Tanggal
Lahir :
3 April 2016 jam 12.50 wib
Anak
Ke : III
Jenis
Kelamin :
Laki-laki
B. Identitas
Orang Tua
Nama
: Ny “N” / Tn “K”
Umur : 26 tahun / 30 tahun
Nikah
: 1 kali
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan : SMP / SMU
Pekerjaan
: IRT / Guru SD
Alamat
: Sangubanyu Utara
RT 01/RW.12
SUBJEKTIF (S)
HPHT
tanggal 9 Juni 2015, ibu tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi,
dan menular lainnya, ibu mengatakan telah menyusui bayinya
OBJEKTIF (O)
HTP tanggal 16 Maret 2016 dimana
gestasi 38 minggu 2 hari, jenis persalinan spontan dengan presentase belakang
kepala. Adapun perlangsungan persalinan dimana :
·
Kala I
: ± 2 jam
·
Kala II : ± 15 menit
·
Kala III : ± 5 menit
·
Kala IV
|
Jam Ke
|
Waktu
|
TD
|
N
|
S
|
TFU
|
Kotraksi Uterus
|
Perdarahan
|
|
I
|
21.40
|
120/80
|
80
x/i
|
36,7o
c
|
2
Jrbpst
|
Baik
|
±
100 cc
|
|
|
21.55
|
120/80
|
82
x/i
|
|
2
Jrbpst
|
Baik
|
±
80 cc
|
|
|
22.10
|
120/70
|
80
x/i
|
|
2
Jrbpst
|
Baik
|
±
70 cc
|
|
|
22.25
|
110/80
|
78
x/i
|
|
2
Jrbpst
|
Baik
|
±
60 cc
|
|
II
|
22.55
|
120/80
|
78
x/i
|
|
2
Jrbpst
|
Baik
|
±
10 cc
|
|
|
23.10
|
120/80
|
80
x/i
|
36,7o
c
|
2
Jrbpst
|
Baik
|
±
5 cc
|
Bayi
lahir tanggal 3 April 2016 jam 12.50 wib secara spontan dengan PBK, segera menangis,
Nilai A/S : 8/10
|
No
|
Tanda/nilai
|
0
|
1
|
2
|
Menit
1
|
Menit
2
|
|
1.
|
Efference
(warna)
|
Biru,
pucat
|
Merah
muda, ekstremitas biru
|
Seluruh
merah muda
|
2
|
2
|
|
2.
|
Pulse
(denyut jantung)
|
Tidak
ada
|
<100
|
>100
|
2
|
2
|
|
3.
|
Gimance
(reflex)
|
Tidak
ada
|
Menyeringai
|
Bersin,
batuk
|
1
|
2
|
|
4.
|
Activity
(tonus otot)
|
Tidak
ada
|
Ekstremitas
fleksi
|
Gerakan
aktif
|
2
|
2
|
|
5.
|
Resfiration
(pernapasan)
|
Tidak
ada
|
Lambat,
tidak teratur
|
Menangis
kuat
|
1
|
2
|
|
SKOR
|
8
|
10
|
||||
Pemeriksaan
fisik TTV (N : 140 x/i, S : 36,7o C, P : 24 x/i), BB : 3200 grm,
PB
: 49 cm..
ASSESMENT (A)
Diagnosa : BCB/SMK/PBK.
PLANNING (P)
Tanggal 4 April 2016 jam 08.05 wib
1. Mengobservasi
tanda-tanda vital ( N : 140 x/i, S: 36,7oC)
2. Mengobservasi
tanda-tanda infeksi seperti merah, bengkak, panas dan nyeri; tidak ada
tanda-tanda infeksi
3. Mengajarkan
pada ibu cara merawat tali pusat; ibu mengerti dan bersedia melakukannya
4. Menjelaskan
pada ibu pentingnya menjaga kebersihan tali pusat; ibu mengerti
5. Melakukan
perawatan tali pusat; tali pusat bayi bersih
6. Memberikan
ASI sedini mungkin pada bayi: ibu bersedia melakukannya
7. Mengajarkan
ibu cara menyusui yang benar; ibu mengerti
8. Menganjurkan
ibu untuk mengkomsumsi makanan bergizi (cukup protein, vitamin, dan mineral);
ibu bersedia mengkomsumsinya
Tidak ada komentar:
Posting Komentar